导 语

引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器慎密 比邻，临床表示 庞杂 、多变，再加上分歧 的病人对疾病的反响 和耐受情形 纷歧 致，常有部门 病人难以实时 作出诊断，是以 ，总结、控制 急腹症的根本 特色 和诊治思绪 ，对进步 急腹症的诊治程度 是很有赞助 的。

引起急腹症的原因可分为五种

1、炎症：包含 细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部门 盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物资 的消化道液体刺激腹膜引起的腹部激烈 痛苦悲伤 。

2、机械梗阻：如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。

3、血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹自动 脉瘤决裂 、胸自动 脉夹层等。

4、先本性 缺点 ：如肥厚性幽门狭小 、先本性 肠扭转 异常等，可在出身 后立刻 发病，也可表示 为慢性腹痛。

5、创伤：是因腹部外伤引起肝、脾决裂 等，因为 有外伤史，诊断相对轻易 。

在引起急腹症的5年夜 原因中，最常见的原因为炎症和梗阻，占80%阁下 ，血管病变固然 少见，但如诊治不实时 ，则病变敏捷 成长 ，导致逝世 亡。也有人以为 创伤所引起的腹痛不属于急腹症领域 。

诊断步调 一：讯问 病史

1.腹痛开端 时光 ：应以小时盘算 。因为 病变有一演化 进程 ，腹痛的时光 对诊断和处置 有很年夜 赞助 ，如一开端 就表示 为激烈 腹痛，可能为尿路、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、胸自动 脉夹层等，而阑尾炎在发病伊始痛苦悲伤 并不激烈 。特殊 要留意 的是平凡 身材 强健 的人腹痛连续 6小时未缓解，多是须要 手术治疗的外科急腹症。

2.部位：一般的说，腹痛的部位与病变脏器的地位 是一致的，如胆囊炎痛苦悲伤 位于右上腹部，胃穿孔痛苦悲伤 位于中上腹。但可有牵扯 痛存在，如胆囊炎伴有右肩背部痛苦悲伤 ，尿路结石伴有年夜 腿内侧会**痛苦悲伤 ，而心肌梗塞、胸自动 脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表示 为上腹部痛苦悲伤 。

3.是阵发性照样 连续 性：痛苦悲伤 开端 时的性质对断定 是空腔脏器病变照样 本质 性脏器病变很主要 ，空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起腻滑 肌强烈压缩 而引起较激烈 的绞痛，痛苦悲伤 呈阵发性，而本质 性脏器病开端 时多为隐痛，但当病变连续 成长 ，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为连续 性痛苦悲伤 。在讯问 病史时要有技能 ，因为 病人痛苦悲伤 难以耐受，为了引起大夫 的留意 ，病人常答复 一向 在痛苦悲伤 ，故不克不及 辨别 痛苦悲伤 是阵发性照样 连续 性，大夫 要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，照样 痛苦悲伤 都是一样重、没有变更 ，如许 就可断定 痛苦悲伤 是阵发性的照样 连续 性的。而讯问 痛苦悲伤 是绞痛、照样 胀痛、刺痛、刀割样痛等，是无意义的。

4.有无恶心、吐逆 ：可能是反射性吐逆 ，也可能是肠梗阻的表示 。

5.有无腹泻或**停滞 排气、排便：辨别 有无肠炎、肠梗阻，盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但年夜 便量少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。

6.有无发烧 ：外科疾病一般都是现有腹痛，后有发烧 ，而内科疾病多先有发烧 后有腹痛，但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。

7.腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响：肠道梗阻表示 。

8.月经、白带情形 ：女性病人必定 要讯问 月经史，月经延迟、停经，可能为宫外孕，月经周期的中央 ，可能为卵巢滤泡决裂 出血，黄体决裂 多产生 鄙人 次月经之前。宫外孕时可有**流血，病人认为 是月经，故要小心 。

诊断步调 二：体魄 检讨

1、当大夫 在看见病人、讯问 病史时，也就开端 了体魄 检讨 。假如 看到病人神志 安祥，则疾病可能不严重或临时 无性命 危险；若脸色 苦楚 ，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不肯 运动 ，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等运动 使腹膜重要 ，腹痛加剧；老年人要斟酌 有腹自动 脉瘤决裂 、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸自动 脉夹层、肿瘤等可能；年青 人则可能为宫外孕、肠系膜淋趋承 炎等；

2、国内教科书多按望、触、扣、听次序 检讨 腹部，近年来国外以为 小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动削减 ，故提出按望、听、触、扣次序 查体；

3、肠鸣音对诊断很主要 ，肠鸣音存在，即使亢进，解释 肠道血供仍好，肠壁未坏逝世 ，而肠鸣音消逝 则可能有肠坏逝世 或漫溢 性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻木 等较严重的情形 ；

4、腹部触诊手段 必定 要轻柔，要先从不痛的部位开端 ；老年、妊妇 、儿童腹肌重要 即腹膜炎体征可不显著 ；需要 时要做肛检；

5、要留意 检讨 性命 体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若性命 体征不稳固 ，如休克，则要先当场 挽救 。

诊断步调 三：得出初步印象

依据 病史及体魄 检讨 ，大夫 可得出初步印象，为验证本身 的断定 ，进一步做响应 的帮助 检讨 。帮助 检讨 前可赐与 解痉剂，但不克不及 运用 止痛剂。

须要 留意 小心 的情形 是：

1、有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时归并 上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等；

2、其他部位疾病痛苦悲伤 放射至腹部，如急性心梗、胸自动 脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。

诊断步调 四：帮助 检讨 、验证印象

所有急腹症病人惯例 化验血、尿惯例 ；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育龄期女性下腹部痛惯例 查尿HCG；疑惑 有肠梗阻或穿孔，查X线腹部立卧位片，疑惑 有肺炎或气胸，做胸片；超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较精确 ，但具有必定 主不雅 性；CT对本质 性脏器，特殊 是胰腺、胆总管下段、血管性病变（腹自动 脉瘤决裂 、胸自动 脉夹层）等较精确 ，对肠道病变精确 性稍差；老年病人疑惑 有心肌梗塞作ECG；诊断不明时腹腔穿刺常能协助诊断；其他检讨 如内镜检讨 、血管造影、腹腔镜检讨 可依据 情形 运用 。

治疗优先原则

第一优先（灾害 类、危重类）

包含 ：⒈血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、⒉腹腔年夜 出血（腹自动 脉瘤决裂 、肝脾决裂 、宫外孕）、⒊脏器穿孔（肠穿孔）。

临床特色 ：忽然 发生发火 的激烈 连续 性痛苦悲伤 、腹肌重要 或肌卫(腹膜炎体征)、敏捷 涌现 休克。

治疗：积极液体苏醒 、支撑 治疗，改正 休克，尽快手术。急性胰腺炎也属此类，但多采取 非手术治疗。

第二优先（管腔梗阻类）

包含 ：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。

临床特色 ：激烈 的阵发性痛苦悲伤 ，伴有胃肠道症状（恶心、吐逆 ）。

治疗：可许可 必定 的时光 不雅 察、治疗。肠梗阻假如 血运受到影响，则很快成长 到肠坏逝世 、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术。胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗，结石自己 一般不需手术。

第三优先（炎症类）

炎症变更 从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位加倍 局限，有发烧 、白细胞计数升高，进一步成长 会涌现 腹膜炎。

治疗：在诊断明白 之前，或决议 手术之前，不要赐与 止痛剂。

包含 ：

1、阑尾炎：在明白 诊断阑尾炎前，不要赐与 抗生素，不然 会转变 病程演化 ，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明白 。

2、憩室炎：多为老年人，左下腹痛苦悲伤 ，多保守治疗，若有 穿孔，则手术。

3、胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿年夜 ，腹膜炎体征显著 ，斟酌 有胆囊坏疽、穿孔；完整 性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。

4、急性肠系膜淋趋承 炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗。

5、局限性肠炎：末尾 回肠的炎症，表示 为慢性阵发性腹痛，瘦削 、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样转变 ，保守对症治疗。

6、胃肠炎：有吐逆 、腹泻，内科治疗。

第四优先（混淆 类）

糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，万万 不要认为 是急腹症而手术。

须要 留意 、小心 的几个疾病

下列几种疾病，假如 误诊、漏诊或诊治耽搁 ，则可能发生 严重效果 ，固然 临床较少见，但跟着 生涯 程度 的进步 ，老年生齿 增多，这几种疾病有增多趋向 ，故作为急诊大夫 ，更应控制 其临床表示 ，实时 诊断，防止错误 。

1、腹自动 脉瘤决裂

常见于60～70岁老年病人，危险身分 有：抽烟 、糖尿病、高脂血症、男性，临床表示 可有三联征：腹部和或腰背部激烈 连续 性痛苦悲伤 ；腹部可触及搏动性肿块；低血压。诊断办法 为腹部加强 CT或血管造影。

2、胸、腹自动 脉夹层

是因为 自动 脉内膜决裂 而外层尚完全 ，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史，表示 为胸部或腹部激烈 痛苦悲伤 ，而腹部无显著 体征，诊断办法 为胸、腹部加强 CT或血管造影。

3、肠系膜血管栓塞或血栓形成

病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部激烈 痛苦悲伤 ，伴恶心、吐逆 ，发病开端 时腹痛的水平 与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活泼 ，跟着 病变的进展，腹胀逐渐加剧，涌现 腹膜炎体征，肠鸣音消逝 ，可有血便，而且 敏捷 涌现 休克，X线片可见肠腔扩大 ，气液平面，但X线片也可能正常，血管造影可明白 诊断。如有 腹膜炎体征涌现 ，即使X线片正常，也应实时 手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏逝世 。

来 源 / 汪业方.外科急腹症的急诊救治思绪 [C]//2011中国外科周.2011.

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